在普通门诊看病,7月起可报销
首批72家机构公示,每人每年最高限报1000元
2014年05月27日 来源：黄三角早报
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本报记者 崔立慧 通讯员 于少飞 王敏
近日,记者从东营市人社局获悉,《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》(以下简称《统筹办法》)出台,7月1日起正式启动城镇职工普通门诊统筹工作。根据《统筹办法》,在签约定点医疗机构,参保人员可在诊疗目录范围内,起付线上、最高支付限额之下报销普通门诊费用支出。自此,东营的参保城镇职工报销医疗费用享有普通门诊、门诊慢性病和住院三种保障模式。
选一家定点医疗机构签约
支付范围参照药品、诊疗目录
据了解,《统筹办法》适用于参加东营市城镇职工基本医疗保险的所有人员。城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹,是指纳入门诊慢性病管理以外的、符合规定的门诊(含急诊,下同)医疗费用的社会统筹。同时,城镇职工门诊慢性病管理仍按原规定执行。
普通门诊统筹实行签约管理,参保职工可根据方便就近的原则,选择1家二级及以下定点医疗机构,签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议,享受普通门诊统筹待遇。
需要注意的是普通门诊医疗费用支付范围,药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行,诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行。
此外,参保职工普通门诊统筹所需费用由城镇职工医疗保险统筹基金支付,用人单位及参保职工不另行缴费。
起付标准每人每年400元
最高支付限额每人每年1000元
参保职工自2014年7月1日起在签约医疗机构就医所发生的符合本办法支付范围规定的普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付。
根据《统筹办法》,在一个医疗年度内(每年1月1日至12月31日),统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用,在签约一级医疗机构就医的,甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%,乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付(统筹基金支付比例为72%)；在签约二级医疗机构就医的,甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%,乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付(统筹基金支付比例为63%)。统筹基金最高支付限额每人每年1000元。
同时,参保不足1年的,根据协议季度折算其统筹基金最高支付限额。起付标准和最高支付限额根据经济社会发展情况及基金支撑保障能力适时进行调整,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门研究确定调整意见。
参保职工需要了解无法享受普通门诊统筹待遇的几种情形,即在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用；未缴费期间发生的普通门诊医疗费用；住院期间发生的普通门诊医疗费用；其他不符合普通门诊统筹支付规定的医疗费用。
首批72家签约医疗机构公示
12月1日至25日为协议集中变更期
根据《统筹办法》,首次签约实行单位集体签约,由参保人所在单位确定好门诊统筹签约经办负责人,提供门诊统筹签约医疗机构名单由单位职工选择。所在单位统一办理签约手续,签订《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》,将单位职工签约情况汇总后报参保所在地的医疗保险经办机构审批,由签约医疗机构进行备案。单位签约截至6月20日。
灵活就业人员及未参加单位集体签约的参保职工,可持本人社会保障卡到选择的定点医疗机构进行签约备案,定点医疗机构负责上传签约人员的签约信息。个人签约可随时进行。
此外,每年的12月1日至25日为协议集中变更期,需变更签约的参保职工应在规定期限向原签约医疗机构提出书面申请,中止签约关系并办理变更手续。在规定期限没有提出变更申请的,视同续签,1年之内不能变更。
此次实行门诊统筹后,东营市城镇职工门诊待遇上就有了“门诊慢性病”和“门诊统筹”两种保障形式。近日审批通过的首批72家普通门诊统筹签约定点医疗机构已经公布,根据这份名单,记者发现社区卫生服务站、乡镇卫生院等基层医疗机构成为其中的主力,也就是说,参保人员在家门口的社区卫生服务站就能看病报销。
签约医疗机构名单
序号 签约定点医疗机构名称 隶属
1 东营市中医医院 市直(14)
2 东营市市直机关医院
3 东营合德医院
4 东营东运医院
5 济南军区黄河三角洲生产基地医院
6 中国石油大学(华东)医院
7 东营滨海中医医院
8 东营慈铭综合门诊部
9 东营华东中医院怡和门诊
10 东营华瑞中医医院
11 东营乐安糖尿病肾病医院(西城)
12 胜利石油管理局孤岛医院
13 胜利石油管理局河口医院
14 东营市公安局交通警察支队卫生所
15 泰和社区卫生服务站 东营区(18)
16 北园社区卫生服务站
17 科达社区卫生服务站
18 安宁社区卫生服务站
19 兴盛社区卫生服务站
20 东营区新区医院
21 东营仁济医院
22 东营市正骨医院牛庄分院
23 东营百草堂中医院
24 东营中西医结合医院
25 东营八局医院
26 东营市东营区辛店街道社区卫生服务中心
27 东营区辛店街道办事处福兴社区卫生服务站
28 东营区辛店街道西苑社区卫生服务站
29 东营市东营区文汇街道社区卫生服务中心
30 黄河路街道社区卫生服务中心
31 黄河路街道机关门诊
32 黄河路街道燕山社区卫生服务站
33 河口区人民医院 河口区(12)
34 河口区正安医院
35 河口区中医院
36 东营河口黄河口医院
37 河口区健民医院
38 河口区康龄中医院
39 孤岛生产基地造纸厂卫生室
40 河口区区直机关卫生所
41 河口区河安社区卫生服务中心
42 东营市河口区新户中心卫生院
43 河口区六合街道卫生院
44 河口区新户镇太平卫生院
45 广饶县人民医院 广饶县(16)
46 广饶县中医院
47 东营市第二人民医院
48 东营同安胸外科医院
49 东营乐安糖尿病肾病医院
50 东营市正骨医院
51 广饶县花官中心卫生院
52 广饶县广饶经济开发区卫生院
53 广饶县大王镇卫生院
54 广饶滨海医院
55 广饶县大码头中心卫生院(西刘桥分院)
56 广饶县广饶街道社区卫生服务中心
57 广饶县李鹊镇卫生院
58 广饶县丁庄中心卫生院
59 广饶县稻庄镇卫生院
60 东营市肛肠病医院
61 垦利县人民医院石化卫生室 垦利县(5)
62 垦利县黄河口中心卫生院
63 垦利县康复门诊
64 垦利县康居社区卫生服务站
65 垦利县人民医院
66 利津县中心医院 利津县(7)
67 利津县第二人民医院
68 利津县计划生育妇幼保健综合服务站
69 京华医院
70 利津精神卫生医院
71 利津县利津街道卫生院
72 利津县北宋镇卫生院
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