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| 病理诊断常被误解的那些事儿江苏省常州市第一人民医院病理科 谢 军 |
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- 2013年12月16日
作者:
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“病理医生是医生的医生”这个比喻总让病理科医生很自豪。但当“医生的医生”也拿不准甚至出错时,临床医生能理解吗?本文作者谢军虽然很年轻,但他爱观察也善思考,本期他通过自己和同事的亲身经历,说说——
误解一:病理诊断是绝对的金标准
“病理诊断是金标准”的说法是很多医患常常挂在嘴边的。其实病理诊断之所以被称为“金标准”,是因为再没有其他检查来修正它,是相对于其他辅助检查而言,但并不能绝对化。具体而言,有如下原因:
1.金标准有时效性,是在不断修订中完善的。病理诊断的标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性总结归纳形成,并一直都在修正、完善的。例如,组织细胞肉瘤(恶组)以前很常见,近年研究表明,真正的恶组非常少见,以前诊断的恶组实际上多为恶性淋巴瘤。
2.病理专业是经验学科,病理医师的主观性很强,尤其是在度的把握上。例如,某例胃镜活检,刚好在够不够癌的门槛上,可能产生的诊断有:腺上皮高度不典型增生；腺上皮高度不典型增生,局灶疑癌；腺上皮高度不典型增生,局灶癌变；浅表黏膜内高分化腺癌。这个度需要病理医生经验的积累,才能很好地把握。
3.随着专科医学的发展,国外专科病理建设得到快速发展,一个病理诊断小组只对某一个系统或某个器官作出病理诊断,所以他们的病理诊断很细致、很规范。而国内大部分医院的病理科还停留在“大病理”状态,病理医生要面对从头到脚、从表皮到内脏的所有标本,要求他们对每种疾病的诊断都紧跟世界前沿,都“高度含金”是不现实的。
误解二:一做病检就能确诊
的确,多数疾病经过病理检查都可以明确诊断,但也有部分病例即便做了多次病检,仍不能确诊。常见原因有:
1.没有取到能代表病变性质的组织。某院对前列腺肿块做穿刺活检,肿块较大,临床医生穿刺取了6条组织,病理诊断为前列腺间质源性肿瘤,经上海某大医院病理科会诊同意后,做了前列腺切除术。令人意外的是,手术切除标本病理诊断为前列腺纤维肉瘤,这说明穿刺标本有时不能代表病变的全部。
2.送检组织太少,特别是有诊断价值的组织太少。这种情况多见于内镜和穿刺取材。病理医生面对这种情况,病理诊断只能报怀疑恶性肿瘤或建议重取活检。这时需要临床医生的理解,或结合临床及影像学资料综合判断。
3.病变发展程度不同。例如,病人一年前颈部多个淋巴结肿大,取淋巴结活检诊断:淋巴组织增生性病变,滤泡增生明显,建议随访。最近病变进展,双腋下也出现肿大淋巴结,再次行颈部淋巴结活检,病理诊断:滤泡性淋巴瘤Ⅱ级。复习一年前切片,没有错误,当时不够诊断恶性,说明疾病在不断发展变化。
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