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“东营河口区一女子投中国人寿重疾险遇索赔纠纷”追踪

赔偿金是3万元还是6千元

重大疾病还是特定疾病成双方纠纷焦点

2014年05月19日　　来源：黄三角早报

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　　　　本报记者　张园园　王超
　　　　尽管出院已经4个多月,但提及那次心脏手术及随后与保险公司的赔偿纠纷,王美英还是忍不住落泪。截至13日,关于赔偿金额的问题,她与投保公司仍未达成一致意见。无奈之下,她将中国人寿保险公司山东省分公司告上法庭。双方争论的焦点为王美英所做的手术属于重大疾病还是特定疾病,这直接关系赔偿金是30000元还是6000元。
　　投保人:
心脏手术本身就是重大疾病
　　2013年12月23日,王美英因心脏瓣膜出问题需手术,齐鲁医院出具医院诊断证明为“因活动劳累后胸闷、气短3月余入院。患者近10余天来,上述症状明显,步行100米即感胸闷、气短。门诊以‘二尖瓣脱垂、重度关闭不全’收入院。”2013年12月30日,王美英成功进行了“在全麻体外循环下行全胸腔镜下二尖瓣置换术”手术,并于今年1月10日顺利出院。
　　因2012年王美英与中国人寿保险公司河口支公司签了一份“国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)”的保险合同。手术之后,从今年2月份开始她便和丈夫一起到保险公司找理赔,但截至5月13日双方一直没有达成一致意见,王美英也没有获得赔偿。
　　据介绍,双方争论的焦点是应该按照重大疾病的标准赔偿,还是按照特定疾病的标准赔偿。“在心脏上动刀子,这难道还不属于重大疾病吗?”王美英说自己所做的是心脏手术,本身就决定了是重大疾病,“应该按照重大疾病的标准赔偿我们三万元,而不是按照特定疾病的标准赔偿。”
保险公司:
“微创”手术非合同内的重大疾病
　　王美英应该按照重大疾病标准获赔,还是应该按照特定疾病标准获赔?显然中国人寿保险公司山东省分公司与王美英有着不一样的观点。
　　中国人寿保险公司山东省分公司代理律师认为,王美英所做的“在全麻体外循环下行全胸腔镜下二尖瓣置换术”,是一种微创手术,与开胸属于两种不同的手术,应该按照合同中第六条第五款的特定疾病给予赔偿。
　　据介绍,合同中,原条款为“本合同所指特定疾病,是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术,共计十种。特定疾病的名称及定义如下……五、心脏瓣膜介入手术:指为了治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。”
　　而合同第五条规定为“本合同所指重大疾病,是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术,共计四十种,其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病,其他为本公司增加的疾病。”其中,第十六款为“心脏瓣膜手术:指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”
　　“非得要划一刀,才算是重大疾病吗?我们问过医生了,现在医学先进了,这种‘在全麻体外循环下行全胸腔镜下二尖瓣置换术’的让病人不用再像以前那样受那么大罪了,但效果和传统开胸手术是一样的。”对中国人寿山东省分公司代理律师的说法,王美英说自己很难接受。

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